流行病学与病因

• 主要病因：消化性胃十二指肠溃疡
• 其他病因：Mallory - Weiss综合征、血管异常、内镜手术后及吻合口手术后医源性因素等
• 消化性溃疡流行趋势：东西方国家患病率均下降，但日本2000年后每年死亡人数仍超3000人
• 危险因素：幽门螺杆菌（HP）和小剂量阿司匹林，HP感染、使用非甾体抗炎药（NSAIDs）及两者共同作用对消化性溃疡和出血性消化性溃疡有不同相对风险
• 溃疡分类：HP相关溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡，前者多见于发展中国家，后者多见于发达国家
• 出血性消化性胃十二指肠溃疡情况：年轻人群发病率下降，老年人群上升，预计随人口老龄化病例数增加
• 相关研究：非甾体抗炎药致上消化道黏膜损伤的流行病学调查；消化性溃疡流行病学与医院治疗模式的变化；英格兰、苏格兰消化性溃疡住院和死亡率的近期趋势；老年消化性溃疡治疗方法的时间趋势

内镜管理声明制定

• 参考2007版医学信息网络分发服务（MINDS）
• 文献检索：2000 - 2013年PubMed和日本医学文摘数据库，使用相关关键词，检查2000年后综述文章参考文献列表
• 工作委员会制定18条不同证据水平和推荐水平声明，经评估委员会评估，双方达成最终一致
• 相关指南：非静脉曲张性上消化道出血内镜管理指南

初始管理

诊断与评估

• 症状判断：呕血、黑便、便血反映胃肠道出血，一般呕血或黑便提示上消化道出血，便血提示下消化道出血，但大量上消化道出血也可导致便血
• 区分上下消化道出血：确认呕血、黑便、鼻胃管抽吸物带血情况及血尿素氮/肌酐比值是否升高（证据水平I，推荐水平A）
• 预测出血原因：回顾病史、体征和实验室检查，区分静脉曲张性和非静脉曲张性出血（证据水平IVb，推荐水平C1）
• 风险分层：使用Glasgow - Blatchford评分（GBS）和Rockall评分（RS），确定干预必要性、再出血风险和死亡风险（证据水平III，推荐水平B）；AIMS 65对住院死亡率、住院时间和费用有较高预测价值
• 相关研究：鼻胃管相关的非静脉曲张性上消化道出血紧急内镜检查标准；改良格拉斯哥 - 布莱奇福德评分用于上消化道出血风险分层；预测上消化道出血治疗需求的风险评分；区分急性上消化道出血患者是否需要早期紧急内镜检查；预测上消化道出血来源（静脉曲张或非静脉曲张）的因素及评分系统；多种评分系统在预测上消化道出血患者临床结局和干预需求中的应用及比较；多种非侵入性指标预测食管静脉曲张；肝硬化患者食管静脉曲张的危险因素

治疗

• 血流动力学不稳定患者，优先晶体液输注而非内镜干预（证据水平IVa，推荐水平C1）
• 避免过量红细胞输注（证据水平II，推荐水平B）
• 维持PT - INR小于1.5，血小板计数大于50,000/μL（证据水平IVa，推荐水平C1）
• 疑似上消化道出血患者24小时内紧急内镜检查（证据水平III，推荐水平B）
• 相关研究：急性上消化道出血的输血策略；限制性与宽松输血策略的比较

内镜止血方法

注射疗法

• 无水乙醇注射：基于组织脱水和固定原理，局部注射，每次不超2 - 3ml以避免穿孔
• 高渗盐水肾上腺素溶液注射：基于血管收缩和组织肿胀等原理，根据出血血管可见度选择盐水浓度

机械疗法

• 内镜夹放置：机械压迫出血血管，注意避免再出血、穿孔和视野障碍
• 内镜套扎：用于治疗食管静脉曲张，现扩展用于非静脉曲张性胃肠道出血

热疗法

• 止血钳：接触式电凝设备，注意检测出血血管避免穿孔
• 氩等离子体凝固：非接触式电凝设备，适用于浅表、弥漫性出血
• 加热探头热凝固：接触式热凝固设备，通过机械压力和热密封血管

直接喷药

• 直接通过内镜向出血区域喷洒凝血酶或海藻酸钠，常与其他止血方法联用

相关研究

• 内镜在急性非静脉曲张性上消化道出血管理中的作用
• 多种内镜止血方法的临床研究及疗效比较

急性消化性胃十二指肠溃疡出血患者管理

内镜止血方法选择

• 内镜发现出血应进行止血（证据水平Ia，推荐A）
• 多种方法有效，肾上腺素注射再出血率高，应与第二种止血方法联用（证据水平IVa，推荐B）
• 无水乙醇注射操作简单、成本低，但需限制用量；止血夹理论上组织损伤小，适用于抗血栓治疗患者；软凝止血钳在减少再出血率等方面优于止血夹

成功内镜止血后管理

• 给予质子泵抑制剂（PPIs）或H2受体拮抗剂（H2RAs）预防再出血（证据水平IVa，推荐B）
• 高剂量静脉PPI治疗在西方国家应用，优于安慰剂或无治疗；常规剂量PPI适用于低风险患者
• 二次内镜检查应考虑用于初始止血后早期再出血风险患者（证据水平IVb，推荐C1）
• 成功内镜止血后24小时可开始口服进食（证据水平IVb，推荐C1）
• 内镜止血失败考虑介入放射学（IVR）或手术（证据水平IVb，推荐C1）
• 相关研究：质子泵抑制剂辅助内镜治疗消化性溃疡出血的疗效及剂量比较；消化性溃疡出血内镜治疗后再出血的预防、预测因素及二次内镜检查的必要性；消化性溃疡出血患者的早期喂养；内镜治疗失败后的血管栓塞和手术治疗

非消化性胃十二指肠溃疡非静脉曲张性上消化道出血患者管理

Mallory - Weiss综合征

• 常为食管胃交界处黏膜撕裂，多数出血可自限，内镜发现活动出血点用止血夹有效（证据水平II，推荐B）
• 内镜止血无效考虑IVR或急诊手术，止血后按消化性溃疡出血治疗，注意鉴别特发性食管穿孔
• 相关研究：Mallory - Weiss 综合征的内镜止血方法及效果评价；Mallory - Weiss 综合征患者死亡的危险因素

术后出血

• 内镜活检后出血风险0.48 - 0.58%，出血点明确可用止血钳或止血夹止血
• 内镜黏膜切除术（EMR）/内镜黏膜下剥离术（ESD）中出血用止血钳止血，延迟出血多在24小时内，可预防性凝固可见血管；止血钳或止血夹对延迟出血有效，罕见情况选IVR；术后推荐使用PPI或H2RA
• 相关研究：抗血小板治疗期间内镜活检的安全性；服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药患者内镜活检或息肉切除后的出血风险；内镜活检相关的大量出血案例；早期胃癌内镜下黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术的指南；内镜下黏膜下剥离术中的止血技术、评估及并发症处理；内镜下黏膜下剥离术后溃疡的愈合及治疗

手术后吻合口出血

• 发生率0.3 - 2%，多在术后12 - 24小时，持续出血或有低血压、心动过速需内镜止血，失败则考虑输血或再次手术，止血后注意穿孔或腹腔脓肿

血管异常出血

• 可导致慢性贫血，APC止血有效（证据水平V，推荐C1），适用于广泛或多发病变；EBL复发率低于APC；HHT患者激素治疗、口服沙利度胺或奥曲肽有一定疗效，但部分药物日本未批准

内镜治疗后溃疡管理

• 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂对比：多篇研究对比二者对内镜黏膜切除或内镜黏膜下剥离术后医源性溃疡的治疗效果
• 其他药物治疗：埃索美拉唑与罗沙替丁对比；瑞巴派特促进质子泵抑制剂治疗内镜黏膜下剥离术后胃溃疡愈合；聚普瑞锌抑制内镜黏膜下剥离术后溃疡基底突出

内镜治疗并发症风险因素

• 人工胃溃疡复发
• 即刻和延迟出血
• 穿孔
• 服用抗凝或抗血小板药物影响

内镜治疗后管理

• 二次内镜检查：多研究表明二次内镜检查对临床结局无显著改善
• 术前质子泵抑制剂给药：可减少内镜黏膜下剥离术后出血

手术治疗

• 腹腔镜远端胃切除术
• 胃十二指肠吻合术：手工缝合与机械吻合对比；改良双吻合器端端胃十二指肠吻合术安全性

术后并发症及处理

• 吻合口出血：调查及治疗方法
• 胃肠道出血：不同疾病的出血情况及治疗

特殊疾病出血治疗

• 遗传性出血性毛细血管扩张症：诊断与管理
• 西瓜胃：氩等离子凝固治疗；内镜下套扎治疗
• 胃肠道血管发育不良：激素治疗预防再出血；沙利度胺治疗难治性出血；奥曲肽预防复发出血

证据分级与推荐等级

• 证据分级
  • 系统评价/随机对照试验的荟萃分析
  • 至少一项随机对照试验
  • 非随机对照试验
  • 分析性流行病学研究（队列研究）
  • 分析性流行病学研究（病例对照研究、横断面研究）
  • 病例系列、病例报告
  • 非基于患者数据，或基于专家委员会或个别专家意见
• 推荐等级
  • 有强科学证据，强烈推荐实施
  • 有科学证据，推荐实施
  • 无科学证据，但推荐实施
  • 无科学证据，推荐不实施
  • 有科学证据表明无效或有害，推荐不实施

评分系统

• Rockall评分：年龄、休克、合并症、诊断、近期出血征象
• Glasgow - Blatchford评分：血尿素、血红蛋白、收缩压